Описание подозреваемой нежелательной реакции
Дата начала
Дата окончания
Результат прекращения приёма подозреваемого лекарственного средства Выберите Явное улучшение Нет улучшения Не отменялось Неизвестно Неприменимо
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
Оценка причинно-следственной связи Выберите Достоверная Вероятная Возможная Сомнительная Условная Не подлежащая классификации
Исход нежелательной реакции Выберите Выздоровление без последствий Улучшение состояния Выздоровление с последствиями (указать) Состояние без изменений (ещё не выздоровел) Смерть, возможно связанная с нежелательной реакцией Исход не известен
Предпринятые меры Без лечения Снижение дозы подозреваемого лекарственного средства Отмена подозреваемого лекарственного средства Отмена сопутствующего лечения Применение медикаментозной терапии Применение немедикаментозной терапии (в том числе хирургическое вмешательство) Другое (указать)
Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)
Критерии отнесения к серьёзным нежелательным реакциям Выберите Смерть Угроза жизни Инвалидность/нетрудоспособность Отмена сопутствующего лечения Госпитализация или её продление Врождённые аномалии Необходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний Неприменимо (несерьёзная)
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства Выберите Возобновление нежелательной реакции Отсутствие нежелательной реакции Отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы Неизвестно Повторно не назначалось
Подозреваемое лекарственное средство применяется в Медицинской практике Клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты)
Сопутствующие заболевания, анамнестические данные
Подозреваемые лекарственные взаимодействия
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, применяемые во время беременности, а так же дату последней менструации
Дата заполнения формы
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо
